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    CONSENTIMIENTO FISIOTERAPIA MENORES

    1. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS PERSONALES

    DATOS DEL PACIENTE

    * Nombre:

    * Apellidos:

    * Fecha de nacimiento:

    DATOS FAMILIARES

    TUTOR:

    * Nombre:

    * Apellidos:

    * DNI:

    * Teléfono:

    * Correo electrónico:

    DIRECCIÓN FAMILIAR:

    * Domicilio (Calle, número, puerta...)

    * Código Postal

    * Localidad

    * Provincia

    Da su consentimiento para comunicarnos por teléfono, correo electrónico y/o whatsapp con usted o el tutor legal.

    * Marque la opción adecuada:SINO

    Da su consentimiento para que en el caso de que hubiese una persona realizando prácticas pueda estar presente en la sesión de su hijo/a.

    * Marque la opción adecuada:SINO

    2. AUTORIZACIÓN PARA LA COORDINACIÓN CON OTROS PROFESIONALES

    He sido informado/a que mediante la firma del presente documento autorizo a que Logopedia y Psicología Villaverde pueda coordinarse por vía telefónica, correo electrónico o personalmente con los profesionales externos que sean necesarios para el tratamiento. Por ello, doy mi consentimiento expreso y autorizo a tal coordinación.

    * Marque la opción adecuada:SINO

    3. CONSENTIMIENTO EXPLÍCITO PACIENTES

    LOGOPEDIA Y PSICOLOGÍA VILLAVERDE SL es el Responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril (GDPR) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:

    Fines del tratamiento: prestación de servicios profesionales de salud y mantenimiento del historial clínico con el consentimiento del interesado.

    Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.

    Comunicación de los datos: se podrá comunicar los datos a terceros, tales como centros educativos y profesionales de la salud, para el desarrollo de la actividad prestada, y demás terceros por obligación legal.

    Derechos que asisten al Interesado:

    - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento.

    - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento.

    - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.

    Datos de contacto para ejercer sus derechos:

    LOGOPEDIA Y PSICOLOGIA VILLAVERDE SL. CALLE ESTEFANITA, 56 - 28021 MADRID (Madrid).

    Email: info@logopediaypsicologiavillaverde.com

    Para realizar el tratamiento de datos descrito, el Responsable del tratamiento necesita su consentimiento explícito o el de su representante legal.

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