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    CONSENTIMIENTO MENORES

    1. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS PERSONALES

    DATOS DEL PACIENTE

    * Nombre:
    * Apellidos:
    * Fecha de nacimiento:
    * Centro educativo al que asiste:
    * Curso actual:

    DATOS FAMILIARES

    TUTOR:

    * Nombre:
    * Apellidos:
    * DNI:
    * Teléfono:
    * Correo electrónico:

    DIRECCIÓN FAMILIAR:

    * Domicilio (Calle, número, puerta...)

    Da su consentimiento para comunicarnos por teléfono, correo electrónico y/o whatsapp con usted o el tutor legal.
    * Marque la opción adecuada:SINO

    2.BOLETÍN INFORMATIVO DE NORMAS

    A continuación, se establecen unas normas generales para un funcionamiento óptimo de la Clínica.

    2.1 EVALUACIÓN

    •  Antes de comenzar una intervención, se llevará a cabo una evaluación en la que se determinará la intervención que precisa y se diseñará un programa individualizado. El tiempo dependerá de cada caso.
    • En el caso de que el niñ@ venga evaluad@, y siempre y cuando la evaluación sea fiable y reciente, sólo se realizará una entrevista con los padres.
    • En el resto de los casos se realizará una evaluación. Revisar tarifas vigentes.
    • Posteriormente a la evaluación, se citará a los padres para devolución de los resultados y se entregará un único informe por escrito. En el caso de que se tenga que citar por separado a ambos progenitores y hacer un duplicado del informe, tendrá añadido. Revisar tarifas vigentes.

    2.2 DURACIÓN DE LAS SESIONES 

    • LOGOPEDIA Y ATENCIÓN TEMPRANA
      • La duración de las sesiones, será establecida por el terapeuta, en función de: la edad, el tipo de intervención y las necesidades específicas de cada caso.
      • Las sesiones serán siempre individuales.
      • Cuando la familia desee comunicar algo al terapeuta, deberá hacerlo durante los primeros 5 minutos de la sesión dedicada a su hijo/a para evitar así retrasos en el horario de los pacientes que tienen cita a continuación.
      • El material necesario para la intervención será facilitado por la Clínica, excepto cuando el material sea de uso personal, en cuyo caso, se pedirá a las familias por razones de higiene.
    • PSICOLOGÍA:
      • Los bonos son para el servicio de psicología del Centro, no para un terapeuta, por lo que en el caso de producirse un cambio de psicólogo/a, el paciente continuará con su tratamiento.
      • El bono es de uso personal e intransferible, no reembolsable en ningún caso. Es obligatorio presentarlo en cada sesión, el Centro no se hace responsable en caso de pérdida.
      • El bono caduca a los tres meses a partir de la primera cita.
      • Las sesiones se deben anular con al menos 12 horas de antelación, en caso contrario, se procederá al cobro o troquelado de la misma en la siguiente consulta.
      • La compra del bono, supone la aceptación de las normas de uso del mismo.

    2.3 TARIFAS Y CONDICIONES

    •  El tratamiento puede ser suspendido por el profesional que lo atienda en el momento que considere necesario debido a faltas de acuerdo en la intervención y/o la evaluación.
    • En caso de faltar más de dos sesiones sin avisar ni justificar, no se reservarán los horarios y por tanto el centro podrá disponer de ese horario para ofrecérselo a otro paciente que lo precise.
    • En caso de alta voluntaria, las sesiones abonadas se llevarán a cabo durante el mes correspondiente, en ningún caso se devolverá el importe abonado.
    • El centro se reserva el derecho a cambiar las tarifas, avisando a las familias con un mes de antelación.
    • El tratamiento se abonará durante los diez primeros días del mes en vigor. El pago podrá hacerse por transferencia bancaria, tarjeta de crédito o
    • En los centros de Villaverde Alto y Perales del Río no se podrá realizar el pago con tarjeta de crédito.
    • Para cualquier reclamación sobre pagos será necesario aportar siempre el recibo entregado.
    • El impago de una mensualidad conlleva el cese inmediato del tratamiento.
    • LOGOPEDIA Y ATENCIÓN TEMPRANA MODALIDAD TARIFA PRECIO FIJO:
      • No se recuperarán ni devolverán en ningún caso las sesiones en las que el paciente falte.
      • Si el terapeuta falta, se recuperará la sesión. En el caso de no poder, se descontará o devolverá la parte proporcional correspondiente a la sesión o sesiones no realizadas.
      • El terapeuta puede ofrecer eventualmente un horario mejor si le viene bien al paciente cuando tenga huecos disponibles.
      •  
    • LOGOPEDIA Y ATENCIÓN TEMPRANA MODALIDAD TARIFA PRECIO POR SESIÓN:
      • Se consideran faltas justificadas las de tipo médico, siempre y cuando se avise con una antelación , a ser posible de 24 horas, o al menos, 12 horas antes de la sesión. Cualquier otra razón que no se considere justificada conlleva el cobro de dicha sesión.
      • En el caso de faltas justificadas, se intentará recuperar la sesión en el horario establecido por el terapeuta. En caso de no haber horarios disponibles para ello, dicha sesión se descontará al mes siguiente.
      • El Centro se rige por el calendario laboral, no por el escolar. Esto supone que durante las vacaciones escolares las terapias deberán continuarse. De no ser así, el Centro se reserva la plaza como disponible.
    • PSICOLOGÍA:
    • El precio establecido por hora será regulado según tarifas vigentes, habiendo posibilidad de comprar bonos.

    2.4 RESERVA DE PLAZA PARA EL CURSO SIGUIENTE

    • Para conservar la plaza de cara al curso siguiente, se debe finalizar el tratamiento hasta el mes de junio y abonar la reserva según tarifas vigentes.
    • Para los pacientes que se incorporen nuevos en el mes de julio, optarán a poder hacer la reserva durante dicho mes.

    2.5 COORDINACIÓN CON OTROS PROFESIONALES

    • Cuando se requieran informes para otros profesionales, se realizará un único informe gratuito durante el curso escolar. El resto de informes tendrán un coste según tarifas vigentes.
    • Las visitas a los colegios o las reuniones con otros profesionales tendrán el mismo coste que una sesión individual.

    2.6 HORARIOS, ALTAS Y REVISIONES

    • Al comenzar un tratamiento, desde el gabinete le ofreceremos los horarios disponibles, y se podrán variar en función de las altas que se vayan generando.
    • El alta vendrá recomendado por  la persona que le ha intervenido de un mutuo acuerdo con el paciente. En el caso de Logopedia se programará una revisión posterior para comprobar su evolución sin coste alguno.
    • En ningún caso se entregarán informes de alta, cuanta esta sea voluntaria. Si se requiere tendrá un coste adicional según tarifas vigentes.

     

    3.TARIFAS LOGOPEDIA Y ATENCIÓN TEMPRANA (no cumplimentar por pacientes de Psicología)

     Una vez conocidas ambas tarifas y las condiciones de cada una de ellas, sabiendo además que no se podrá cambiar de modalidad de pago una vez comenzado el tratamiento, la tarifa elegida para comenzar la terapia de mi hijo/a es :

    * Marque la opción adecuada:Precio fijo (según tarifas vigentes)Precio por sesiones (según tarifas vigentes)

    4.COMPROMISO DE INFORMACIÓN ENTRE PROGENITORES

    D/Dª en su condición de PadreMadreTutor del menor por medio de la presente, se compromete a informar a D/Dª en su condición de PadreMadreTutor del citado menor, sobre la intervención en logopedia o psicología  que se realizará a dicho menor por parte Logopedia y Psicología Villaverde.

    El incumplimiento de dicho derecho podrá dar lugar a la correspondiente reclamación, por vulneración del derecho al ejercicio de la patria potestad del progenitor no informado de la intervención.

    Nota: El compromiso de información reflejado en este documento será incorporado por el/la terapeuta interviniente en todos los informes relacionados con la intervención sobre el menor.

                    5.AUTORIZACIÓN MENORES DE EDAD

    PARA LA COORDINACIÓN CON OTROS PROFESIONALES 

    He sido informado/a que mediante la firma del presente documento autorizo a que Logopedia y Psicología Villaverde pueda coordinarse por vía telefónica, correo electrónico o personalmente con los profesionales externos que sean necesarios para el tratamiento.

    Por ello, doy mi consentimiento expreso y autorizo a tal coordinación.

    Da su consentimiento para que en el caso de que hubiese una persona realizando prácticas en la Clínica pueda estar presente en la sesión de su hijo/a.
    * Marque la opción adecuada:SINO

    6.CONSENTIMIENTO EXPLÍCITO PARA EL TRATAMIENTO DE IMÁGENES

     

    LOGOPEDIA Y PSICOLOGÍA VILLAVERDE SL es el Responsable del tratamiento de los datos personales del interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril (GDPR), la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre (LOPDGDD) y la Ley (ES) 1/1982 de protección civil, derecho al honor, intimidad personal y familiar y a la propia imagen, por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:

    Fin del tratamiento: grabación de imágenes y audiovisuales de pacientes llevadas a cabo por el Responsable del tratamiento para supervisiones y análisis dentro del equipo médico, con el consentimiento del Interesado.

    Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.

    Comunicación de los datos: Las imágenes no serán cedidas ni transmitidas a ningún Destinatario sin la autorización expresa del interesado, salvo obligación legal.

    El Interesado puede autorizar o no el tratamiento señalando con una "x" en la casilla correspondiente de

    SI (doy el consentimiento) o NO (no doy el consentimiento) para las siguientes finalidades:

    AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE IMÁGENES

    * Exclusivamente para supervisiones y análisis dentro del equipo médico:SINO
    * Envío de las imágenes a padre, madre o tutores legales:SINO

    Derechos que asisten al Interesado:

    - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento.

    - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento.

    - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.

     

    Datos de contacto para ejercer sus derechos: LOGOPEDIA Y PSICOLOGÍA VILLAVERDE SL. CALLE ESTEFANITA, 56 - 28021 MADRID (Madrid). Email: info@logopediaypsicologiavillaverde.com

    Para realizar el tratamiento de datos descrito, el Responsable del tratamiento necesita su consentimiento explícito o el de su representante legal.

    El Interesado/a consiente el tratamiento de sus datos en los términos expuestos.

     7.CONSENTIMIENTO EXPLÍCITO PACIENTES

    LOGOPEDIA Y PSICOLOGÍA VILLAVERDE SL es el Responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril (GDPR) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:

    Fines del tratamiento: prestación de servicios profesionales de salud y mantenimiento del historial clínico con el consentimiento del interesado.

    Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.

    Comunicación de los datos: se podrá comunicar los datos a terceros, tales como centros educativos y profesionales de la salud, para el desarrollo de la actividad prestada, y demás terceros por obligación legal.

    Derechos que asisten al Interesado:

    - Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento.

    - Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento.

    - Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.

    Datos de contacto para ejercer sus derechos:

    LOGOPEDIA Y PSICOLOGÍA VILLAVERDE SL. CALLE ESTEFANITA, 56 - 28021 MADRID (Madrid).

    Email: info@logopediaypsicologiavillaverde.com

    Para realizar el tratamiento de datos descrito, el Responsable del tratamiento necesita su consentimiento explícito o el de su representante legal.

    El Interesado/a consiente el tratamiento de sus datos en los términos expuestos.

     

    8.CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

    He sido informado/a que mediante la firma del presente documento acepto que el menor sea entrevistado y que se le realicen las pruebas psicológicas o psicopedagógicas que solicite el/la terapeuta durante el proceso de evaluación y tratamiento psicológico, psicopedagógico y/o logopédico.

    Declaran que se les ha informado en qué consiste el proceso terapéutico y de que el/la terapeuta se compromete a guardar estricto anonimato y confidencialidad sobre los datos personales y clínicos que se obtengan durante el transcurso de la intervención, los cuales serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR).

    De la misma forma, declaran también que se les ha informado que la intervención es voluntaria, lo que supone que pueden revocar su consentimiento en cualquier momento de acuerdo con lo estipulado en el artículo 8.5 de la Ley 41/2002, si las circunstancias así lo justifican.

    Una vez leídos todos los puntos recogidos en este documento, declaro haber sido informado/a, y por tanto doy mi consentimiento mediante la firma de dicho documento para que conste a los efectos oportunos y comenzar el tratamiento.